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Autorización de publicaciòn de los testimonios

Autorización de INCLUSIÓN Y REPRODUCCIÓN (solo válido con firma en original – no enviar escaneado)

POR QUÉ LLORA ESA MUJER (título provisorio), proyecto colectivo

Por medio de la presente,

Nombre y apellido……………………………………………………………………….
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DNI……………………………………………………………………………………….

autorizo expresamente a

Nombre y apellido……………………………………………………………………….
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en su condición de autora/ autor  del texto basado en información personal cuyo título (provisorio) es: …………………………………………………………………………,
a incluirlo en Facebook, Blog y libro, cuyo título (provisorio en todos los casos) es POR QUÉ LLORA ESA MUJER, haciéndome responsable de cualquier reclamo de terceros referidos a eventuales derechos de orden económico o morales.

Otorgo la presente autorización a título gratuito y manifiesto también que no percibiré ni reclamaré suma alguna al autorizado ni a su eventual editor por los usos antes mencionados.

Como protagonista de la información expreso mi voluntad de que mi identidad en el relato figure con: (elegir una opción y tachar el resto)

1. mi nombre y apellido
2. sólo mi nombre
3. iniciales
4. nombre de fantasía

Esta autorización, de carácter irrevocable, será válida para todas las ediciones y/o reimpresiones que se efectúen de la obra, sin limitación temporal ni territorial sin derecho a exigir contraprestación económica alguna ni alegar afectación a derechos personalísimos.

Firma:………………………………………………………………………………….
Aclaración:……………………………………………………………………………..
Tipo y Número documento de identidad:………………………………………………
Lugar y fecha:………………………………………………………………………….

*Se adjunta fotocopia de documento de identidad.







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